Consultation de spécialiste : ce que rembourse une mutuelle d’entreprise (chiffres 2023)

En 2023, la garantie médiane des bénéficiaires de contrats collectifs est de 45 € pour un spécialiste adhérent Optam et de 27,6 € pour un spécialiste non adhérent Optam. Ces chiffres DREES décrivent la garantie complémentaire, pas les sommes effectivement remboursées.

Données 2023 ; famille d’organismes : Ensemble. Extraction du 20 octobre 2026.

La DREES publie deux indicateurs pour la consultation d’un médecin spécialiste : celui d’un médecin adhérent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam), et celui d’un médecin non adhérent. Le questionnaire les relève pour un assuré dans le parcours de soins, et les remboursements attendus sont ceux d’une consultation.

Quels niveaux de garantie pour cet acte ?

Le décile 5 est la médiane. Les seuils sont pondérés par les bénéficiaires couverts, salariés et ayants droit. Lire la méthode et le champ de l’enquête.

Pour un spécialiste adhérent Optam, la moyenne des contrats collectifs est de 49,4 €. Pour un spécialiste non adhérent Optam, la moyenne des contrats collectifs est de 22,2 €.

Comment la garantie a-t-elle évolué ?

Ces montants sont exprimés en euros courants. L’évolution reflète aussi les contrats souscrits et les personnes couvertes ; elle ne suit pas un même contrat dans le temps.

Mutuelles, prévoyance et assureurs : que mesure la DREES ?

Les montants moyens et les déciles par famille sont non mesurés par la DREES dans cet export. Les parts ci-dessus comparent une présence ou une modalité de garantie, pas un niveau de remboursement en euros.

Que doit couvrir le contrat de l’entreprise ?

L’article R871-2, 1°, impose la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur. Le 2° autorise les contrats responsables à couvrir les dépassements des médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée, dans une double limite : 100 % du tarif de responsabilité, et le montant prévu pour les médecins adhérents diminué de 20 % du tarif de responsabilité. L’article D911-1 ne fixe aucun forfait en euros pour la consultation de spécialiste.

Cadre juridique : CSS D911-1, version depuis le 3 février 2019 ; R871-2, version depuis le 28 novembre 2025. Lecture au 20 octobre 2026. Versions et périmètres des textes.

Quel niveau choisir pour une TPE ou une PME ?

Le montant utile n’est pas le forfait du médecin non adhérent, mais l’écart entre les deux lignes. Un contrat qui rembourse bien les médecins adhérents mais très peu les autres protège mal les salariés qui n’ont pas accès à un spécialiste Optam près de chez eux. Comparez les deux forfaits, pas un seul.

En 2023, la médiane collective est de 45 € pour un médecin adhérent et de 27,6 € pour un médecin non adhérent. Le décile 9 est de 99 € contre 29,9 €. Le 2° de R871-2 pose une limite à la garantie pour les médecins non adhérents.

Que coûte un cran de garantie de plus ?

Le surcoût de ce seul renfort est non mesuré par la DREES. Demandez deux propositions avec le même effectif, les mêmes bénéficiaires et les mêmes autres garanties. La différence de cotisation permettra de chiffrer le choix, sans confondre la prime moyenne du marché avec le tarif de l’entreprise.

Le forfait Optam couvre-t-il tous les spécialistes ?

Non. Il vaut pour un médecin adhérent à l’Optam. Pour un médecin non adhérent, le contrat responsable applique une limite plus basse. Avant de choisir un niveau, demandez la liste des deux forfaits et la part des salariés qui consultent un spécialiste non adhérent.

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Sources : DREES, enquête OC 2019, 2021 et 2023, données extraites le 20 octobre 2026 ; CSS D911-1 (version du 3 février 2019) ; CSS R871-2 (version du 28 novembre 2025) ; Service Public, vérifié le 20 janvier 2026.